迪士尼彩乐园三 换瓣术后13年突发脑卒中，医师：这例心源性栓塞不一般！
《史记 项羽本纪》：於是籍遂拔剑斩守头。项梁持守头，佩其印绶。门下大惊，扰乱，籍所击杀数十百人。一府中皆慴伏，莫敢起。
*仅供医学专科东说念主士阅读参考
这个患者需要抗凝颐养吗？
撰文 |蓝鲸晓虎
心源性脑栓塞是由多种不错产生心源性栓子的疾病激发的脑栓塞，起病急、预后差，临床职责中需充分怜爱，最常见的病因是心房纤颤和心瓣膜病。本文将先容一例腹黑瓣膜病变先后诱发和卒中的案例，以供读者学习。
缺血性腹黑病患者突发失代偿性心衰
患者73岁男性，有缺血性腹黑病、主动脉瓣反流（13年前摄取主动脉瓣置换术）、2型糖尿病、、高胆固醇血症、慢性肾脏病4期病史。用药情况：氯吡格雷、氨氯地平、雷米普利、哌唑嗪、阿托伐他汀、依折麦布、二甲双胍、格列好意思脲、度拉糖肽、德谷胰岛素/门冬胰岛素。
患者有病眷属史，父母均在60余岁时因心肌梗死弃世。
患者近2周来劳力性呼吸用功、危坐呼吸以及无显明诱因的间歇性昏厥发作，进行性加剧。心电图清晰窦性心律伴旯旮性左束支传导封闭，未见动态缺血性变化。
住院后赐与静脉利尿颐养，完善进一步查验。
数日后，患者晨起时新发右侧视物贫乏，测心率86次/分，血压138/86mmHg，技艺、所在、东说念主物定向力宽绰。神经系统查验示肌张力与反射宽绰，颅神经竣工，算作肌力与嗅觉无格外，右侧视线同向性偏盲。心血管查验未见格外，心律规整，无腹黑噪音、奔马律或心音放松。肺部听诊，肺底呼吸音粗、散在湿啰音，迪士尼彩乐园双侧脚踝凹下性水肿。腹软，无压痛，无胀大。指甲未见Janeway毁伤、Osler结节、瘀点或裂片状出血。
本质室查验：血红卵白102g/L，白细胞计数15.3×109/L。C反映卵白121mg/L。血培养（2需氧+2厌氧+1真菌）阴性，柯克斯体属和巴尔通体属的血清学检测阴性。凝血老例无格外：凝血酶原技艺15s、外洋圭臬化比值0.9、活化部分凝血活酶技艺31s，外周血涂片未见格外。易栓症查验：卵白C、卵白S和莱顿因子V均宽绰。
脑MRI扩散加权成像（DWI）清晰左侧枕叶在左大脑后动脉和中动脉交壤处扩散受限，轴位T2加权成像无出血性滚动凭证，未见T2梗死灶（图1）。
图1. 脑MRI（a）轴位T2加权成像无格外施展，未清晰出血性滚动或既往卒中凭证；（b）轴位扩散加权脑（DWI）清晰左侧枕叶在左大脑后动脉和中动脉交壤处扩散受限（↖）[1]
患者随后摄取经食管超声心动图（TEE）查验，清晰主动脉生物瓣膜有一10×7.5mm异质性活动回声，伴有瓣叶退变；中度主动脉瓣短促和重度主动脉瓣反流，无瓣膜脓肿凭证。左室每搏输出量77mL，射血分数45%，左室流出说念血流峰值82cm/s。
腹黑正电子辐照断层扫描（PET/CT）成像未见主动脉瓣格外氟脱氧葡萄糖（18F-FDG）吸收（图2）。
图2. 冠状位腹黑PET/CT示主动脉瓣无FDG吸收，左心室壁全程可见生感性FDG吸收[1]
辨别会诊
基于急性 缺血性卒中临床施展、异质性生物瓣膜赘生物无FDG吸收、血培养阴性：
患者无发烧症状且近期未使用抗生素，血培养阴性，可能性小。
患者无本人免疫性疾病个东说念主及眷属史，包括抗核抗体和抗磷脂抗体（相等是抗b2糖卵白抗体、狼疮抗凝物和抗心磷脂抗体）在内的血本人抗体阴性，摒除本人免疫性诱因。
胸腹盆CT和甲胎卵白、β-hCG、CA 19-9、嗜铬粒卵白A和癌胚抗原在内的肿瘤记号物查验无格外，摒除恶性肿瘤。
患者凝血功能宽绰、个东说念主及眷属无易栓症病史，且无易栓症的外周体征，摒除易栓症。
看到这里，你知说念这个患者的血栓造成是因为什么吗？后续需不需要进行抗凝颐养？
长按扫描下方二维码或点击文末阅读原文麇集即可获取谜底及具体分析~
参考文件：
[1]White SJ. Nonbacterial Thrombotic Endocarditis of Bioprosthetic Aortic Valve Presenting as Cardioembolic Stroke in a Patient without Predisposing Systemic Disease. Case Rep Cardiol. 2023;2023:5411153.
[2]杜艳姣,段智谋,李艳,等.特鲁索详尽征商酌脑梗死的临床特色及颐养计策[J].中西医联结心脑血管病杂志,2024,22(10):1877-1881.
[3]孙渊,曾勇,朱以诚. 心源性脑栓塞病因分析[J]. 中国实用内科杂志,2014,34(S2):74-76.
[4]唐煜,黄光.非细菌性血栓性心内膜炎与卒中[J].中国卒中杂志,2019,14(5):463-467.
[5]el-Shami K, Griffiths E, Streiff M. Nonbacterial thrombotic endocarditis in cancer patients: pathogenesis, diagnosis, and treatment. Oncologist. 2007;12(5):518-523.
[6]Kim K, Kim J, Ahn SH, et al. Histopathological Findings of Intracranial Thrombi in Nonbacterial Thrombotic Endocarditis. J Stroke. 2017;19(3):367-369.
[7]Zmaili MA, Alzubi JM, Kocyigit D, et al. A Contemporary 20-Year Cleveland Clinic Experience of Nonbacterial Thrombotic Endocarditis: Etiology, Echocardiographic Imaging, Management, and Outcomes. Am J Med. 2021;134(3):361-369.
[8]Ngo G, Rosenthal M, Gillam L, Andavolu R. Bioprosthetic aortic valve nonbacterial thrombotic endocarditis without underlying malignancy or autoimmune disease, Journal of the American College of Cardiology. 2019;73(9):2288.
[9]Ram D, Armstrong G, Khanijow V, Sibal AK. Nonbacterial thrombotic endocarditis of a bioprosthetic valve: Questions to ponder before replacement of the valve. J Card Surg. 2020;35(5):1142-1144.
背负裁剪：银子
*\"医学界\"致力于所发表本色专科、可靠，但不合本色的准确性作念出容许；请商酌各方在聘任或以此作为方案依据时另行核查。